Ministero deiTrasporti
e della Navigazione



DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI
Ufficio Territoriale di Milano

 

Modulo unico di dichiarazione in base alle norme sullo snellimento dell'Attività amministrativa
legge 264/91 e Circ.21/98

 

Il sottoscritto

Nato a il

Residente in prov

Alla via n.

Munito di documento N.

Rilasciata da il

Consapevole delle responsabilità penali cui va in contro in caso di dichiarazioni mendaci,nonchè della decorrenza dei benefici ottenuti,

DELEGA

Il signor

Nato a il

Residente in prov

Alla via n.

Munito di documento N.

Rilasciata da il

Adoperare per suo conto presso gli sportelli di codesto Ufficio Provinciale per l'esplementamento della pratica inerente

 

Milano ......................Firma
...................................

il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'ufficio può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell' ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ( legge 31.12.1996 n.675 " tutela della privacy " -art.10-)

 

Milano .....................Firma
....................................

 

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D' IDENTITA' DEL DELEGANTE


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