carta intestata
oppure
timbro officina

All' Ufficio Provinciale
M.C.T.C. - MILANO


Dichiarazione dei lavori di riparazione effettuati sull'autoveicolo targato:

 


Il sottoscritto
titolare &/o Responsabile dell' officina
dichiara di aver effettuato i seguenti lavori di riparazione:
















I lavori sono stati eseguiti a perfetta regola d'arte.

Data:

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timbro e firma del
dichiarante